A menopausa marca o fim da idade reprodutiva na mulher, em que se esgotam os folículos ovarianos e consequentemente a reserva de óvulos para a fecundação e a produção dos hormônios sexuais estrógeno e progesterona. Esse periodo é marcado por grandes oscilações hormonais e resultam em sintomas muitas vezes desagradáveis para a maioria das mulheres. As ondas de calor, também denominadas de fogacho, são os sintomas mais comuns e afetam entre 60% a 80% das mulheres. Frequentemente outros sintomas como alteração do humor, sintomas depressivos, insônia, falhas de memória, ressecamento vaginal, alteração da composição corporal com ganho de peso e gordura, diminuição da libido e aparecimento de osteopenia e osteoporose são vistos nessa fase, também denominada de climatério.
Dependendo do grau de sintomatologia, bem como a existência ou não de contra-indicações, a terapia de reposição hormonal (TRH) é recomendada para minimizar os sintomas sendo considerado o tratamento mais eficiente.
São indicações para a TRH:
Alívio dos sintomas da menopausa
Melhora da secura vaginal
Tratamento da osteoporose
Melhora do bem-estar geral
Melhora da sexualidade
São contra-indicações para a TRH:
Doença hepática descompensada
Câncer de mama e endométrio ou suas lesões precurssoras
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Doença coronariana (infarto) e cerebrovascular (AVC)
Doença tromboembólica venosa
Lúpus eritematoso sistêmico
A indicação da TRH deve ser feita de forma individualizada, analisando para cada mulher os riscos e benefícios da terapia, assim como individualização da dose, via de administração (oral x tópico/transdérmico) e tempo de tratamento. Quando indicada, é recomendado que a TRH seja feita de forma precoce ou seja, em mulheres com menos de 60 anos e com menos de 10 anos de menopausa, o que chamamos de janela terapêutica. Após esse periodo, os riscos parecem ser maiores do que os benefícios, principalmente no quesito cardiovascular.
Há evidências de benefícios da TRH nos seguintes sintomas:
• Vasomotores (fogachos): Estudos mostram que a TRH reduz a frequência dos fogachos em 75% e melhora a severidade em quase 90% dos casos.
• Humor e sono , com melhora da qualidade de vida, estabilização do humor e melhora da qualidade do sono.
• Irregularidade menstrual no climatério
• Prevenção de fraturas osteoporóticas: previne a perda óssea e diminui a incidência de todas as fraturas relacionadas à osteoporose (fraturas vertebral e de quadril). Devido sua alta eficácia, tolerabilidade e segurança pode ser considerada uma das terapias de primeira linha para prevenir osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
• Prevenção e tratamento da atrofia vulvo-vaginal, cujo o principal sintoma é a secura vaginal com falta de lubrificação e dispareunia (dor na relação sexual). Associa-se bastante também aos sintomas urinários como urgência miccional e infecções urinárias recorrentes (síndrome genito-urinária da menopausa). Para esses sintomas isolados, é possível o tratamento com estrógeno tópico através dos cremes vaginais cuja a absorção sistêmica é minima não necessitando portanto do uso de progesterona associado e sem a preocupação dos efeitos adversos sistêmicos do estrógeno.
• Melhora da função sexual
• Redução do risco de DM2
• Redução do risco cardiovascular: O climatério está associado ao aumento da adiposidade central (intra-abdominal), mudança do perfil lipídico e lipoproteico com padrão mais aterogênico, com aumento do colesterol “ruim (LDL), dos triglicerídios e redução do colesterol “bom (HDL). Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina. Assim, com a reposição hormonal observa-se em mulheres mais jovens e com início de menopausa recente redução do risco cardiovascular. Por outro lado há evidências de risco para as mais idosas ou com menopausa estabelecida há mais de dez anos.
A via de administração é um ponto importante na discussão do tratamento. Se por um lado a via oral pode ser mais eficaz no controle do sintomas e de posologia mais cômoda, a via tópica está menos relacionada a eventos adversos e menores taxas de complicações relacionadas a reposição. As opções para o tratamento tópico disponíveis no Brasil são estrogênios conjugados, estriol e promestrieno. O uso tópico de cremes vaginais contendo somente estrogênio está indicado para mulheres com sintomas exclusivos da síndrome genito-urinária e não está relacionada aos eventos adversos mais temidos como aumento de incidência de tromboembolismo e câncer de mama. Na via transdérmica, representada sobretudo pelos adesivos, não ocorre o metabolismo de primeira passagem pelo fígado, diminuindo assim o estímulo das proteínas hepáticas, fatores de coagulação além de proporcionar efeito metabólico neutro. Dessa forma, a via transdérmica não parece estar associada ao tromboembolismo, aumento da pressão arterial e do triglicérides, como pode ocorrer com a via oral. O esquema de uso pode ser cíclico, com o uso interrompido do progestágeno e retorno das menstruações, ou contínuo, causando amenorreia (parada do sangramento). A escolha do progestágeno também é de extrema importância, uma vez que dependendo de sua natureza tem efeitos diferentes no metabolismo do sódio, propiciando maior ou menor excreção desse e como resultado tendo diferentes ações na retenção hídrica e controle pressórico. A melhor via de administração e esquema posológico deve ser discutido com seu médico endocrinologista para individualizar seu tratamento para que corresponda às expectativas do tratamento, sempre com o menor risco e maior eficácia da reposição.
Apesar de raro, a TRH pode aumentar a incidência de eventos embólicos e câncer de mama. A TRH por via oral eleva o risco de eventos tromboembólicos venosos em 1 a cada 1.000 mulheres entre 50 e 59 anos de idade e o risco de câncer de mama associado a uso de TRH em menos de 1 caso por 1.000 mulheres.
Em resumo, a TRH proporciona muitos benefícios às mulheres com sintomas relacionados a menopausa, é de grande eficácia, com diversas modalidades de posologia, doses e via de administração. A decisão de TRH deve ser tomada junto com seu médico, avaliando-se os riscos e benefícios, utilizando-se sempre a menor dosagem e escolhendo a melhor via de administração baseado no perfil e histórico da mulher.
É possível tratar os sintomas da menopausa sem o emprego
da terapêutica hormonal?
Alguns dos sintomas da menopausa, como os fogachos, alteração do humor e insônia podem ser aliviados com terapia não hormonal, apesar dessa ser mais eficaz. Para as mulheres com contra-indicação ou que não desejam a TRH, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e norepinefrina podem ser uma opção de tratamento. São eles: paroxetina, a venlafaxina, a desvenlafaxina, a sertralina e o citalopram. Além disso, a clonidina, um agonista alfa-adrenérgico com ação anti-hipertensiva que atua por meio da redução da reatividade vascular central e periférica, mostrou alguma efetividade em diminuir os sintomas de fogachos. Já os fitoestrogênios encontrados em produtos derivados da soja em uma revisão sistemática concluiu que não há evidências suficientes para afirmar que reduzem efetivamente os sintomas vasomotores da menopausa, assim como medicações homeopáticas e a acupuntura.