O diabetes é uma das doenças mais prevalentes no mundo e a cada década sua incidência vem aumentando. Estima-se que aproximadamente 9 milhões de brasileiros apresentam a doença. O diabetes é uma doença silenciosa e insidiosa e que pode evoluir com diversas complicações graves, tais como cegueira, infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal e amputações de membros inferiores. Os principais tipos de diabetes incluem o tipo 1, 2 e o gestacional e todos eles resultam de uma combinação da resistência da ação da insulina e déficit parcial ou total desse hormônio. A manifestação do diabetes resulta de uma interação entre a genética do indivíduo e fatores ambientais como sedentarismo, obesidade... Apesar de considerada uma doença grave e potencialmente letal, o diabetes pode ser controlado de forma adequada, principalmente com o advento das novas drogas e tecnologias, minimizando assim seus riscos e complicações.
Diabetes Tipo 1
O diabetes tipo 1 caracteriza-se pela destruição mediada por auto-anticorpos das células beta pancreáticas, responsáveis pela produção e secreção de insulina. Compreende menos de 10% dos diabéticos e aparece sobretudo na infância e adolescência e, mais raramente em adultos jovens. O processo de destruição das células beta com posterior falência pancreática ocorre no geral de forma rápida, requerendo reposição com insulina desde o início do diagnóstico.
Cerca de 85 a 90% dos pacientes apresentam 1 ou mais anticorpos na ocasião do diagnóticos, sendo os principais anticorpos anti-ilhotas (ICA), anticorpos anti-insulina (IA2) e anticorpos contra a decarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD). A fase pré-clínica da doença caracteriza-se justamente pela presença desses anticorpos e pela perda da primeira fase de secreção da insulina (primeiros minutos pós uma sobrecarga de glicose). Com a evolução da doença haverá também a perda da segunda fase de secreção da insulina resultando em hiperglicemias pós-prandiais. Na primeira fase, os pacientes apesar de assintomáticos apresentam o teste de tolerância oral a glicose alterado, e os critérios de diagnóstico são os mesmos utilizados para o diabetes do dipo 2, ou seja, glicemias de jejum superiores a 126 mg/dl e/ou glicemia após 2h da sobrecarga de 75g de glicose superiores a 200 mg/dl. Na fase sintomática, geralmente as glicemias são bem elevadas (acima de 200 mg/dl) e se associam a sintomas como sede excessiva, aumento da diurese diurna e noturna, aumento da fome, perda de peso imotivada, turvação visual, dor abdominal. Uma parcela considerável dos diabéticos tipo 1 apresentam associação com outras doenças auto-imunes como o hipotiroidismo e a doença celíaca. O tratamento do diabetes do tipo 1 consiste na reposição subcutânea de insulina. Basicamente existem 2 tipos de insulina: as de ação lenta ou ultra-lenta ( insulina NPH, glargina, detemir e degludeca) e as de ação rápida ou ultra-rápida (insulina regular, lispro, aspart e glulisina). O esquema de insulina deve ser individualizado, levando-se em consideração idade, fase do desenvolvimento da criança, o grau de atividade física, condições sócioeconômicas e os objetivos do tratamento. O tratamento convencional baseia-se no modelo basal-bolus, que tenta simular o padrão fisiológico da secreção da insulina, através da aplicação de doses basais de insulina lenta ou ultra-lenta e doses múltiplas de insulina rápida ou ultra-rápida pré refeições. Os objetivos do tratamento são: evitar hipoglicemias, permitir o crescimento e desenvolvimento adequado da criança ou adolescente, evitar complicações micro e macrovasculares tais como retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia e infarto, e manter níveis de HbA1c abaixo de 8,5% em crianças em fase pré-escolar, abaixo de 8,0% em crianças em fase escolar e abaixo de 7,0% em adolescentes e adultos.
Diabetes Gestacional
A gravidez caracteriza-se por alterações endocrino-metabólicas que resultam em um estado diabetogênico, facilitando assim o aparecimento do diabetes gestacional. Essas alterações ocorrem sobretudo na metade do 2o trimestre caracterizando a insulinorresistência, que é mediada por hormônios como lactogênio placentário, estrógenos, progesterona, cortisol, prolactina e trofinas secretadas pela placenta. Frente a essas alterações, o pâncreas normal aumenta a liberação de insulina em 1,5 a 2,5 vezes, na tentativa de manter a homeostase glicêmica. A incapacidade do pâncreas aumentar e secreção de insulina associada a fatores de risco tais como histórico familiar de diabetes, obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual, abortos de repetição, histórico de malformações congênitas fetais, gravidez prévia com recém-nascido pesando 4Kg ou mais, presença de hipertensão aumentam a chance da gestante apresentar o diabetes gestacional (DMG). No Brasil, a estimativa é de que até 7% das gestantes possam desenvolver o DMG, sendo esses casos considerados gestação de alto risco. Os principais riscos para a criança são a macrossomia (peso fetal superior a 4Kg), malformações fetais, abortos espontâneos e hipoglicemia ao nascimento. O rastreamento do DMG deve ser realizado na 1a consulta do pré-natal através da glicemia de jejum e caso seja superior a 85 mg/dl um teste de tolerância oral a glicose deve ser realizado a partir da 20a semana de gestação para confirmar o diagnóstico. O tratamento do DMG consiste inicialmente na realização de atividade física regular, controle adequado do peso e uma dieta restrita em carboidratos e açúcares. A maioria das grávidas não necessitam de tratamento adicional, porém quando o controle dos níveis glicêmicos não são adequados, opta-se por insulinização, tratamento mais seguro e eficaz na gestação.
Dra. Vanessa Aoki Santarosa Costa
Médica Endocrinologista formada pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
Mestrado pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
Foi médica colaboradora no Ambulatório de Diabetes Gestacional da UNIFESP
Atua em consultório médico particular na Vila Mariana, Zona Sul, São Paulo.