Atualmente a obesidade é considerada uma doença crônica e em crescente prevalência no mundo todo. Infelizmente, casos de falha no tratamento clínico ou obesidade mórbida (IMC acima de 40 Kg/m²) tem sido cada vez mais frequentes. Diante desses casos, a cirurgia bariátrica tem se firmado como opção terapêutica eficaz a longo prazo e de alta eficiência. A cirurgia bariátrica como modalidade de tratamento para a obesidade iniciou-se na década de 70, quando o cirurgião americano Edward Mason modificou a técnica cirúrgica usada na úlcera péptica com a finalidade de indução de perda de peso. Desde então, diversas técnicas surgiram ao longo dos anos, sendo elas divididas em 3 modalidades: restritiva, disabsortiva (em desuso devido as altas taxas de complicações) e mistas. As cirurgias restritivas modificam sobretudo o estômago, restringindo seu tamanho, aumentando a saciedade e proporcionando um menor volume de alimentos ingeridos. Nas técnicas mistas, além do fator restritivo (diminuição do estômago), existe também certo grau de disabsorção dos alimentos, já que parte do intestino delgado é excluído. As principais técnicas empregadas atualmente são:
Banda gástrica: consiste na introdução videolaparoscópica de uma prótese de silicone na porção mais alta do estômago, em que o ajuste do diâmetro é regulado por um sistema percutâneo de injeção de líquido no reservatório, permitindo assim reduções graduais do volume do estômago. A perda de peso com essa técnica pode chegar até 30% do peso inicial em 2 anos. A frequência de reganho de peso com essa técnica é relativamente alta pois muitos pacientes se acomodam com a restrição gástrica e passam a comer com maior frequência, ingerir alimentos líquidos e mais calóricos. Portanto, é uma técnica pouco utilizada.
Gastrectomia Vertical (Gastrectomia Sleeve): consiste na remoção de 70 a 80% do estômago proximal, portanto uma técnica restritiva. Sabe-se que a remoção de parte do estômago diminui a liberação do hormônio grelina (hormônio produzido no estômago e que aumenta o apetite). Nos casos de insucesso de perda de peso, essa técnica pode ser transformada em uma técnica mista com componente disabsortivo, como o bypass gástrico em Y de Roux e o duodenal switch. Além disso, essa técnica pode ser utilizada como primeiro tempo cirúrgico nos casos de IMC muito elevado (entre 50-60 kg/m²) objetivando perda de peso inicial seguido do segundo tempo cirúrgico com a técnica disabsortiva.
Derivação Biliopancreática (Scopinaro e Duodenal Switch): técnica mista com predomínio disabsortivo que consiste em redução do volume gástrico com ou sem eliminação do controle pilórico associado ao bypass (desvio) de grande parte do intestino proporcionando disabsorção de nutrientes. Proporciona considerável perda de peso, chegando a 40-45% do peso inicial porém mais sujeita a complicações relacionadas a déficits de nutrientes e alteração do hábito intestinal.
Derivação Gastrojejunal em Y-de-Roux (Cirurgia de Fobi-Capella): técnica mais utilizada hoje mundialmente devido aos baixos índices de complicações e resultados metabólicos e de perda de peso altamente satisfatórios. Consiste na redução da capacidade gástrica para um volume aproximado de 20ml com exclusão do duodeno e porção proximal do jejuno. A perda de peso pode chegar a 45% do peso inicial e nota-se uma melhora considerável do perfil metabólico (diabetes, dislipidemia e hipertensão).
Balão Intragástrico: técnica restritiva que consiste na colocação de prótese de silicone esférica por via endoscópica. A prótese é preenchida por soro fisiológico até uma capacidade de 700ml aproximadamente. O tempo médio de permanência do balão é de 6 meses e a perda de peso estimada é de 15 a 20Kg. É geralmente utilizada como técnica prévia a outros procedimentos cirúrgicos em grandes obesos.
As indicações da cirurgia bariátrica, também denominada metabólica nos últimos dez anos devido ao reconhecimento dos múltiplos benefícios metabólicos envolvidos, baseiam-se sobretudo no índice de massa corpórea (IMC), sendo indicações atuais: pessoas com IMC > 40 Kg/m² e IMC > 35 Kg/m² associado a comorbidades tais como diabetes, hipertensão, apnéia do sono, doenças cardiovasculares, osteoartrose, hérnia de disco dentre outras.
Nos últimos anos, diversas entidades nacionais e internacionais para o estudo e manejo da obesidade vem discutindo e propondo como opção terapêutica a cirurgia bariátrica/metabólica em pacientes com obesidade grau I (IMC entre 30 e 35 Kg/m²) associado a diabetes grave e de difícil controle devido ao número crescente de evidências de remissão do diabetes e melhora de outros parâmetros metabólicos precocemente, mesmo antes de ocorrer perda de peso expressiva. O trial mais recentemente realizado, pela Cleveland Clinic, STAMPEDE trial - Surgical Therapy And Medications Potencially Eradicate Diabetes Efficiently - foi um estudo com seguimento de 5 anos envolvendo 150 pacientes com obesidade em diferentes graus, inclusive sobrepeso (média de IMC 36 Kg/m²) e diabetes mal controlado (média de HbA1c 8,9%) que foram randomizados em 3 grupos: 1) tratamento clínico apenas 2) cirurgia com técnica do bypass em Y-de-Roux e 3) cirurgia com a técnica de Sleeve. O controle do diabetes após 5 anos, definido como HbA1c < 6,0 (meta mais rigorosa do que a proposta pelo Guideline da American Diabetes Association) foi de 29% no grupo Y-de-Roux, 23% no grupo Sleeve e apenas 5% no grupo de tratamento clínico. 88% dos pacientes nos grupos cirúrgicos mantiveram um bom controle glicêmico sem o uso de insulina e a perda de peso foi mais intensa e sustentada no grupo Y-de-Roux. Até o momento, a cirurgia metabólica é o único tratamento dentre os disponíveis que demonstrou resultados de controle/remissão do diabetes tão surpreendentes como esses.
A Diabetes Surgery Summit Consensus Conference, a International Diabetes Federation e as sociedades clínicas brasileiras incluindo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica cogitam em seus posicionamentos que a cirurgia poderia ser considerada como uma opção alternativa de tratamento para pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/ Kg/m² quando o controle do diabetes está inadequado, porém, ao mesmo tempo, reconhecem a necessidade de mais estudos, sobretudo os de longo prazo, para definir com maior clareza e segurança qual o perfil do paciente que apresentará benefícios com o procedimento cirúrgico.
A explicação para a melhora do quadro metabólico (diabetes, dislipidemia e hipertensão) tão precocemente vai além da simples perda de peso. Nota-se, no pós operatório, diminuição da grelina, um hormônio orexígeno que aumenta o apetite, aumento dos níveis de GLP-1 hormônio intestinal que reduz a velocidade do esvaziamento gástrico, aumenta a secreção de insulina glicose-dependente e promove saciedade central.
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